本文卓正：张文娟 吴垠

如果说作为一个日常看诊许多小朋友的耳鼻喉医生，有什么忠告可以给到家长，那么其中最重要的一点一定是——“不要在网上搜索‘口呼吸’”。

随便哪个搜索引擎或者短视频平台，搜索框输入“口呼吸”后按下回车键，就宛如打开了潘多拉的魔盒，会看到这个。

【资料图】

这个

还有这个

再淡定的家长，目之所及都是这些触目惊心的“腺样体面容”照片，“变丑”“危害大”一字一句也直击家长痛点，难免心有忐忑……

再回头看看旁边自家娃简直晴天霹雳：这个小嘴好像越看越翘，这个牙齿好像也有点突……完了！这不就是腺样体面容？！好奇搜一下口呼吸而已，万万没想到小丑竟是我自己？！

各位家长先别慌，“口呼吸”并没有那么可怕。让我们用科学武装自己，用科普缓解焦虑，一起聊聊“口呼吸”的那些事儿。

太长不看版

1、不是所有的张口都是口呼吸；

2、首先判断孩子鼻子通气有没有问题，鼻通气异常需要看诊耳鼻喉科；

3、排除或者解决了鼻腔通气问题后，可以看诊口腔科。

到底什么才是口呼吸？

张着嘴就一定是口呼吸吗？

首先从“口呼吸”这个名词上来说就不是特别准确，称之为“鼻腔呼吸不足”更为恰当。

对于每个人来说，哪怕特别健康，都不会一直持续只靠鼻子呼吸，在某些生理状态下，比如当人们剧烈运动的时候，是需要暂时性的口呼吸来满足增加的肺活量的。

而在安静状态下，比如睡觉的时候，气流确实应该绝大部分通过鼻腔，这种呼吸状态是正常呼吸。

如果一个孩子在安静状态下呼吸的时候气流也通过口腔，并且经过口腔的气流超过一定比例（一般在25%~30%），这样的呼吸状态占孩子总体呼吸时间的80%以上，才是我们医学上需要关注的“口呼吸”，这是一种异常呼吸状态。如果一个孩子绝大多数时候呼吸时气流全部通过口腔，那就是严重的口呼吸了。

呼吸时张着嘴，并不等于在靠嘴巴呼吸，并不一定都需要干预。

当我们闭着嘴巴用鼻子呼吸时，正常情况下舌头与硬腭相贴，口腔是没有明显气流通过的。真正的“口呼吸”时，会有过多的气流通过口腔，这时孩子不仅仅张着嘴巴、露着牙齿，舌头的位置也是比较低的，口呼吸的孩子，呼吸时舌尖一般抵在下前牙的内侧，这种舌位才有产生口呼吸的可能。

如果一个孩子张着嘴巴、露着牙齿，而舌头的位置是正常的，口腔无法产生气流通道，也是不容易产生口呼吸的（如下图）。

图：开唇露齿者呼吸时气流方向示意图

A：舌位正常、舌背与上腭接触者无口呼吸；B：舌位低者口呼吸可能性大

实际上，在那些总是张着嘴巴、露着牙齿的孩子里面，一半以上其实是正常的在用鼻子呼吸的，这时检查孩子的舌位一般是正常的，口腔里没有气流通过。这种单纯的开唇露齿、不伴有口呼吸的情况，严格来讲，不叫腺样体面容。

孩子总是张着口，

可能有哪些原因呢？

总是张口的孩子，一部分跟鼻子通气不好、经口补偿通气有关，这属于病理性口呼吸（“真·口呼吸”）；而还有一部分孩子鼻子通气是正常的，张口现象需要从鼻子通气之外的地方去找原因。

病理性口呼吸

主要是因为各种原因导致孩子鼻子呼吸不顺畅，使得孩子被迫张开嘴巴呼吸，来补偿通气。

我们大人有时也会有这样的体验：

在感冒或者鼻炎发作的时候（还记得“阳了”期间“水泥鼻”的感受吗？），鼻塞特别厉害、呼吸不了，我们也会不由自主的张大嘴巴“喘气”（口呼吸），有时一夜的口呼吸还会导致早上起来口干舌燥。

在小朋友当中，各种各样的原因只要能够影响孩子鼻子通气，都可以引起口呼吸，比如各种类型的鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大等等。

这种病理性口呼吸是需要我们重点关注的，因为孩子鼻子通气不畅、靠嘴巴呼吸时，往往总的通气量依然是不够的，长期的通气不足可能会造成慢性缺氧，从而对孩子全身的健康状态、生长发育都有所影响。

此外造成通气不良的疾病本身，不论是鼻炎、鼻窦炎还是腺样体肥大，这些疾病本身的一些症状比如鼻塞、鼻涕、鼻痒、喷嚏等等，也会让孩子觉得很难受，非常影响孩子的生活质量。

鼻通气正常的“开唇露齿”是什么原因

人在放松状态（例如睡着、疲劳、婴幼儿玩耍）时嘴唇微张是很常见的；如果没有微笑，在正常状态下难以完成嘴唇闭合，称为“开唇露齿”。当孩子总是有开唇露齿的现象，“总是张着嘴”，但鼻子通气正常，这种情况就要去找找鼻子之外的原因了。

这部分孩子里，有的孩子口腔里并没有气流通过，就只是张着嘴；有的孩子口腔里也是有一些不应该有的气流通过的。这可以看口腔科门诊进行评估，唇肌力量弱、呼吸道问题，遗传性咬合问题，上唇短，吃手等不良习惯问题都有可能导致孩子开唇露齿。

比如，在有些长期吃安抚奶嘴的孩子中，或者习惯频繁吮指、咬嘴唇、吐舌的孩子当中，可能常常会被家长发现开唇露齿的现象，而孩子鼻子通气可能没什么问题。还有的孩子确实存在腺样体肥大等等鼻子通气不良的问题，但是腺样体切了、鼻炎好了，鼻子通气顺畅了，张口的情况却依然存在。

排除了鼻子通气问题后，就建议由口腔科医生评估严重程度、孩子年龄及配合情况后决定是否进行干预，以及如何干预。

一般早期治疗以破除不良习惯为主，大多数孩子3-4岁以后会逐渐自行减少或者戒除一些不良习惯，有些不良习惯无法自己纠正的可以在医生指导下使用简单的功能矫正器或进行肌功能训练。

对于10岁以上的患者，由于不良习惯持续时间较长，错畸形已经形成，一般需要进行正畸治疗。

当你害怕孩子口呼吸，

究竟在担心些什么？

担心口呼吸时间长了，孩子会变丑？

这个担心确实有一定的道理。

长时间的口呼吸，如果程度足够重，无论是病理性的口呼吸或者习惯性张口，都可以对孩子颅颌面正常生长发育产生一些不利的影响，对此正畸学界已经有非常多的研究。

但是，小朋友颅颌面生长是受很多因素影响的，其中遗传因素占主导，异常的呼吸模式、不良习惯等等则是在遗传的基础上引起不同程度的面容变化。

也就是说，如果孩子确实存在长时间的口呼吸，那么面容会因此而受到一定的影响；但并不是所有“看起来不那么好看”的面容都跟口呼吸有关，不是每个孩子一旦发现嘴唇上翘、牙齿前突，就一定都是口呼吸造成的。

担心口呼吸是不是就意味着有腺样体肥大，会造成腺样体面容？是不是需要手术？

腺样体肥大只是口呼吸的一个可能的原因，腺样体面容也并不是说腺样体肥大直接引起面容改变，而主要是当腺样体过度肥大增生时，会堵塞孩子的后鼻孔，使得孩子鼻子通气不好。

由于小朋友鼻子通气是非常关键的，呼吸的时候鼻子通气不好会使得孩子总体通气下降，睡觉过程中由于感觉通气不足，会下意识的被迫张口用力呼吸来补偿通气，腺样体肥大相关的张口呼吸就是这么来的。

在这种用力张口呼吸的异常呼吸模式影响下，孩子的五官会受到一些异常力量的牵拉，时间长了以后就会影响孩子五官的发育，从而出现牙齿前突，嘴唇上翘，硬腭高拱等“腺样体面容”的表现。

由此可见，“腺样体面容”的“罪魁祸首”并不仅仅是腺样体肥大，包括鼻炎、鼻窦炎等在内的各种原因如果影响到孩子鼻子通气，时间够长、程度够重，都可以对呼吸模式产生类似的影响，具体到每个孩子，主要病因可能各不相同。面容和错颌畸形的问题，还有一个关键的病因——遗传，如果病因没有找对，治疗的方向可能就有偏差。

不过，就算是诊断为腺样体肥大，也不是每个孩子都需要立刻手术。专业的耳鼻喉医生会评估孩子的状态，轻度的有时可以考虑先用药保守治疗。

即便确实需要手术，腺样体切除术本身也是个技术非常成熟、风险很低、安全性很高的小手术，甚至是可以“随做随走”的日间手术，术后不适感很低，恢复很快的。

“口呼吸”的自我评估

既然有的孩子是“真”口呼吸，有的孩子只是张着嘴、靠鼻子呼吸，我们自己在家怎么去区分判断呢？

严重的口呼吸是可以自行评估发现的。轻度的口呼吸，口鼻均有气流，不好判断是不是病理性的，需要医生判断。

临床常用的双面镜法简单易行（如图）。

我们在家里可以用个大点的金属勺代替，把勺子放在孩子鼻孔和上唇之间，观察勺子上起雾的情况，正常情况下应该是鼻子这一侧的勺子面雾气更大一些。

如果发现嘴巴那一侧的雾气很大，那就说明可能存在口呼吸。有时候孩子不太配合、故意用嘴巴呼气，也不一定准确，所以最好是在孩子安静入睡以后去检测。

不过这种方法只能很粗略的判断是否存在口呼吸，但不能诊断口呼吸的严重程度。多数情况下我们并不需要去做这个定量诊断，不一定非要了解口呼吸的严重程度，只需要知道有没有口呼吸的存在。

如果发现孩子存在口呼吸，就可以去寻求专业的医生评估，进行个体化的、有针对性的的干预：如果孩子存在鼻腔通气不足的问题，那就需要找找原因，改善鼻子通气。

不论有没有鼻子通气的问题，如果家长觉得孩子总是张着嘴巴不好看，那么在排除了/解决了鼻子通气的问题后，就需要与口腔科医生讨论要不要针对口腔本身进行矫正治疗了。

怀疑孩子真有口呼吸，

下一步怎么办？

请专业的医生面诊评估。

我们前面提到，真正的口呼吸和习惯性张口，治疗方向是不太一样的。

真正的口呼吸需要请专业的耳鼻喉医生对孩子进行全面的评估，耳鼻喉医生会仔细询问孩子的病史，检查孩子鼻腔、咽喉，有时需要做一些特殊的检查来帮助判断，比如电子鼻咽镜（鼻内镜）、睡眠监测、头颅侧位片等等，根据检查结果评估孩子是否存在上呼吸道通气不顺畅的问题，寻找相应的病因，进行针对性的治疗，帮助孩子改善通气，从源头上去除引起口呼吸的根本因素。

而习惯性张口则需要专业的儿童口腔科医生、口腔正畸专科医生进行口腔方面的评估和治疗。

怎么知道自己的孩子到底是不是真正的口呼吸？

应该看哪个专科呢？

确实，由于不同的医生对“口呼吸”的认识、诊疗理念不太相同，关注的重点可能不太一样，比如耳鼻喉医生可能更关注孩子呼吸的情况，而口腔科医生可能更关注口腔健康，比如牙齿咬合和排列是否正常。在不同专科就诊时，同一个孩子可能会接受到不同的诊疗意见。

而不同的家长担心的点也不太一样，这就需要与医生充分沟通，根据每个孩子的病史和症状特点，医生和家长一起讨论、制定个体化的诊疗决策。

曾经遇到有家长无奈吐槽：

带孩子看牙齿，口腔科医生建议看耳鼻喉科切除腺样体，耳鼻喉科医生看过觉得不需要治疗可以直接矫正牙齿，口腔科医生说又必须切除腺样体才能矫正牙齿……

两个科室之间来回几次，越看越迷茫。如果又涉及到医患共同决策的话，就更难在短短几分钟的沟通中明确诊疗方向了。

口呼吸问题其实也是多年来一个跨学科的讨论热点，耳鼻喉科医生、口腔科医生就这个问题进行过专门的讨论，达成了共识，也在实际工作中不断的紧密合作，努力为每一个口呼吸的孩子提供科学合理的诊疗方案。

参考文献

[1] 儿童口呼吸的诊断与处理，曾祥龙，高雪梅，中华口腔医学杂志, 2020, 55(1): 3-8，DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002‑0098.2020.01.002

[2]《儿童口腔早期正畸》，（意）罗伯托·费罗（Roberto Ferro），（意）朱塞佩·马佐（Giuseppe Marzo），（意）文森佐·昆齐（Vincenzo Quinzi）编著，吴茜，林琳 主译，王小竞主审，化学工业出版社，2010年，135-137页

3. UpToDate：儿童不良口腔习惯与口面部发育

4. Markkanen S, Rautiainen M, Niemi P, Helminen M, Peltomäki T. Is securing normal dentofacial development an indication for tonsil surgery in children? A systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020 Jun;133:110006. doi: 10.1016/j.ijporl.2020.110006. Epub 2020 Mar 18. PMID: 32220727.

5. Koca CF, Erdem T, Bayındır T. The effect of adenoid hypertrophy on maxillofacial development: an objective photographic analysis. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Sep 20;45(1):48. doi: 10.1186/s40463-016-0161-3. PMID: 27647047; PMCID: PMC5029043.

6. Al Ali A, Richmond S, Popat H, Playle R, Pickles T, Zhurov AI, Marshall D, Rosin PL, Henderson J, Bonuck K. The influence of snoring, mouth breathing and apnoea on facial morphology in late childhood: a three-dimensional study. BMJ Open. 2015 Sep 8;5(9):e009027. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009027. PMID: 26351193; PMCID: PMC4563226.

7. The Effects of Enlarged Adenoids on a Developing Malocclusion, Derek Mahony, Kevin Williams, https://dentalsleeppractice.com/effects-enlarged-adenoids-developing-malocclusion/